Γράφει ο Μανούσος Τραχαλάκης*
Έχουν συμπληρωθεί σαράντα χρόνια από το πλέον καταστροφικό δυστύχημα στην ιστορία της αεροπορίας, στο αεροδρόμιο Tenerife της Ισπανίας. Δύο Boeing 747 των εταιρειών KLM και PANAM, συγκρούστηκαν στο διάδρομο του αεροδρομίου Los Rodeos.. Ο τραγικός απολογισμός: 583 από τα 644 άτομα που επέβαιναν στα δύο αεροσκάφη βρήκαν τραγικό θάνατο. Η μέρα εκείνη, με το αναπάντεχο αυτό γεγονός, άλλαξε αποφασιστικά το μέλλον της αεροπορικής ασφάλειας και των διαδικασιών. Το πόρισμα που αργότερα εκδόθηκε, έκανε λόγο κυρίως για λανθασμένη απόφαση του Κυβερνήτη της KLM σε συνδυασμό με μια σειρά αστοχιών τόσο στην επικοινωνία, όσο και στις διαδικασίες μεταξύ Πύργου ελέγχου και αεροσκαφών.
Στα σαράντα χρόνια που μεσολάβησαν θα περίμενε κανείς το ποσοστό ατυχημάτων που οφείλεται στην ανθρώπινη απόδοση, να έχει μειωθεί δραματικά. Τα στατιστικά αποτελέσματα όμως, όπως παρουσιάζονται στις αναφορές του ICAO, αποτυπώνουν μία αδυναμία δραστικής μείωσης του ανθρώπινου λάθους, σαν παράγοντα ατυχημάτων στις αεροπορικές μεταφορές. Πρόσφατα μάλιστα, αναρτήθηκε στα μέσα μαζικής δικτύωσης ανάλογο συμβάν με αυτό της Τενερίφης, όπου κυριολεκτικά την τελευταία στιγμή αποφεύχθηκε το μοιραίο. Αεροσκάφος λίγο πριν την προσγείωση, κατάφερε με διαφορά μερικών μέτρων να μη συγκρουστεί με τον ίδιο σχεδόν τρόπο, με αεροσκάφος που ήδη τροχοδρομούσε στον διάδρομο απογείωσης.
Με βάση την αρνητική αυτή προοπτική, εύκολα κάποιος μπορεί να αναρωτηθεί: Γιατί γίνονται ακόμη τέτοια ολοφάνερα λάθη και σε τι “μορφές” αναλύονται από τους ειδικούς; Ποιοί παράγοντες επιδρούν ώστε τα λάθη έχουν την υπόσταση μιας Λερναίας Ύδρας, όπου κόβοντας ένα κεφάλι, να εμφανίζονται άλλα, με διαφορετική όμως μορφή; Που οφείλουμε πλέον να επικεντρωθούμε για την αποφυγή των λαθών αυτών;
Γιατί είμαστε επιρρεπείς σε λάθη και προκαθορισμένες ενέργειες
Στην πραγματικότητα είμαστε επιρρεπείς στο λάθος, κυρίως λόγω των φυσικών περιορισμών του οργανισμού μας. Ειδικότερα, είμαστε δέσμιοι τόσο της απόδοσης των αισθητηρίων οργάνων μας, όσο και της ικανότητας επεξεργασίας που διαθέτουμε για ανάλυση δεδομένων. Είναι επιστημονικά πλέον αποδεδειγμένο, ότι κάθε ανθρώπινος οργανισμός, διαθέτει είτε ως μονάδα, είτε ως ευρύτερο σύνολο, συγκεκριμένες δυνατότητες στην απόδοσή του.
Στην εποχή μας, λαμβάνοντας υπόψη τις αρκετά αυξημένες απαιτήσεις, οι περιορισμοί αυτοί θεωρούνται και αποτυπώνονται ως “σχεδιαστικές ατέλειες”, με βάση τον σύγχρονο τρόπο ζωής. Είναι πάγκοινη διαπίστωση ότι τα μάτια μας πολλές φορές μας ξεγελούν.
Γνωρίζουμε ότι εάν δεν καταχωρήσουμε κάπου το καινούργιο μας password, σε λίγη ώρα θα το έχουμε ξεχάσει. Γνωρίζουμε ότι μία ιστορία που την αναφέρουμε ξανά, δεν θα την αποτυπώσουμε σχεδόν ποτέ με τον ίδιο τρόπο. Τέλος, οι περισσότεροι θεωρούμε ότι οι ικανότητες μας ξεπερνούν τον μέσο όρο της ανθρώπινης ικανότητας και απόδοσης. Πόσοι όμως γνωρίζουμε επακριβώς το τρόπο αντίδρασής μας σε έκτακτες κατστάσεις, με βάση την ανθρώπινη φυσιολογία και ψυχολογία;
Σίγουρα λίγοι γνωρίζουν ότι η επιλογή του τρόπου που θα κινηθούμε βιαστικά σε έναν χώρο, συνδέεται με το εάν είμαστε δεξιόχειρες ή αριστερόχειρες. Οι δεξιόχειρες επιλέγουν να κινηθούν σχεδόν πάντοτε δεξιά. Πόσοι γνωρίζουμε για ποιόν ακριβώς λόγο θυμόμαστε ευκολότερα την ιδιότητα κάποιου, π.χ εάν είναι εργολάβος, παρά το επίθετο ενός ατόμου που ονομάζεται Εργολάβος; Αρκετοί άνθρωποι νομίζουν ότι η όρασή τους είναι τέλεια, ενώ στην πραγματικότητα η υψηλή ανάλυση εικόνας που διαθέτει το ανθρώπινο μάτι, περιορίζεται σε περίπου δύο μοίρες. Όσο είναι το πάχος του αντίχειρά μας όταν απλώσουμε το τεντωμένο χέρι μας μπροστά από τα μάτια μας. Τέλος, πόσοι πραγματικά γνωρίζουμε ότι μετανιώνουμε αρκετά για τις πράξεις μας όταν έχουμε προκαλέσει ένα συμβάν , ενώ δεν μετανιώνουμε σχεδόν καθόλου για την απραξία μας, ασχέτως εάν προκαλέσαμε ένα ίδιο καταστρεπτικό αποτέλεσμα;
Η συμβολή των Rasmussen, Perrow και Reason στην κατανόηση του Ανθρώπινου Λάθους
Τραγικά ατυχήματα, όπως αυτό της Deep Water Horizon,, έλκουν την προσοχή των ανθρώπων και απασχολούν τα πρωτοσέλιδα της ενημέρωσης για αρκετό καιρό. Επειδή τα ατυχήματα στις εναέριες και θαλάσσιες μεταφορές, συνήθως επηρεάζουν πολλούς ανθρώπους μέσα σε ελάχιστες στιγμές λόγω του δυσεπιχείρητου περιβάλλοντος, θεωρούνται τα πλέον καταστροφικά και δραματικά. Ωστόσο, τα ατυχήματα αυτά φανερώνουν αρκετές πληροφορίες για την λειτουργία των συστημάτων που τα δημιούργησαν. Αντιπροσωπεύουν δηλαδή πεδία στα οποία το σύστημα απέτυχε να λειτουργήσει και η αποτυχία αυτή επέφερε την καταστροφή του ίδιου του πεδίου.
Οι πρώτες ιστορικές αναφορές για την ανάλυση των συστημάτων αυτών, βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στα έργα των Τζέημς Ρίζον (J.Reason), Τσάρλς Πέρροου (C.Perrow) και Γιένς Ράσμουσεν (Jens Rasmussen).
Ειδικότερα, η ανάλυση του Πέρροου σχετικά με το πυρηνικό ατύχημα στο Three Mile Island, καταλήγει αρχικά στο συμπέρασμα ότι τα μεγάλα συστήματα μπορούν από μόνα τους να προκαλέσουν ή να αποτρέψουν ατυχήματα. Λίγο αργότερα,ο καθηγητής Reason επέκτεινε τρόπο τινά τις σκέψεις αυτές, εξετάζοντας τον ρόλο και την συμβολή του ανθρώπινου παράγοντα μέσα στα συστήματα αυτά. Χαρακτηριστικά καταγράφει: “Ένα σύστημα είναι ένα σύνολο από αλληλοεξαρτώμενα στοιχεία για την επίτευξη ενός κοινού στόχου. Τα στοιχεία αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν τον ανθρώπινο παράγοντα, αλλά μπορεί και όχι”.
Φανερά και λανθάνοντα λάθη
Στην σύγχρονη εξέταση της επίδρασης του ανθρώπινης απόδοσης, εφαρμόζεται πλέον η διάκριση μεταξύ ενεργού λάθους (active error) και λανθάνοντος/κρυφού λάθους (latent error). Σύμφωνα με αυτήν, τα ενεργά λάθη συμβαίνουν στο επίπεδο του τελευταίου χρήστη σε ένα ατύχημα, όπου και οι επιπτώσεις είναι πλέον φανερές. Πρόκειται για τα “αιχμηρά άκρα”, στα οποία και εστιάζεται αρχικά η προσοχή μιας διερεύνησης. Σε ένα ανάλογο παράδειγμα π.χ ένα αεροπορικό ατύχημα, το ενεργό λάθος φαίνεται να είναι ότι λόγω των χειρισμών του πιλότου, το αεροπλάνο έπεσε. Η κρυφή αιτία όμως δύναται να είναι μία κατασκευαστική αστοχία του αεροπλάνου, που να επέδρασε με τέτοιο τρόπο, που ο χειριστής να μην μπορούσε να ελέγξει τα συστήματα διακυβέρνησης, και έτσι το αεροπλάνο συνετρίβη.
Τα κρυφά λάθη, αποτελούν και τη μεγαλύτερη απειλή για την ασφάλεια στο σύστημα των μεταφορών για δύο κυρίως λόγους. Αφενώς δεν είναι εύκολα αναγνωρίσιμα και μπορούν να περιμένουν αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα μέχρι να βρεθούν οι κατάλληλες συνθήκες εμφάνισής τους. Αφετέρου, μας οδηγούν παραπλανητικά σε πολλαπλούς τύπους ενεργών λαθών, που λειτουργούν ως κάλυψη για τα κρυφά λάθη. Πιο συγκεκριμένα, εστιάζοντας στο ατύχημα του Challenger, φανερώθηκε ότι μπορεί τα φανερά αίτια να ήταν η αστοχία κάποιων υλικών, αποκαλύφθηκε όμως ότι οι αδυναμίες των υλικών αυτών σε συγκεκριμένες συνθήκες, ήταν γνωστές εννέα χρόνια πριν, τόσο στην διοίκηση της NASA, όσο και στο τεχνικό συνεργάτη που κατασκεύασε τα ελάσματα.
Τα κρυφά αυτά λάθη, εκτός την “κρυψώνα” που μπορεί να έχουν στην διοικητική ή τεχνική νοοτροπία (safety culture), μπορεί να βρίσκονται και στον σχεδιασμό διαδικασιών και συστημάτων που εφαρμόζονται χρόνια. Μπορεί δηλαδή όλο το εργατικό δυναμικό ενός οργανισμού να εργάζεται καθημερινά βασισμένο σε ένα προβληματικό σύστημα, το οποίο είναι πλέον αποδεκτό λόγω την χρόνιας δοκιμασμένης του χρήσης. Αποδεκτό, έως ότου να βρεθούν οι κατάλληλες συνθήκες όπου θα αποκαλυφτεί η όποια σχετική αδυναμία, μικρή ή μεγάλη, ανώδυνη ή μοιραία.
Το φαινόμενο αυτό, ορίζεται πλέον στην αλφαβήτα της ασφάλειας ώς «κανονικοποίηση της εκτροπής» και έτσι ονομάστηκε πρώτη φορά από την Νταϊάν Βον στο βιβλίο της για το εγκληματικό λάθος που έκανε η NASA επιτρέποντας την εκτόξευση του διαστημικού λεωφορείου Challenger το 1986. Στην στρατιωτική ορολογία χρησιμοποιείται ο όρος “Norms” για να καταδείξει κάτι αντίστοιχο με την αποδοχή της εκτροπής μέσα στο στρατιωτικό σύστημα.
Συστημικά λάθη: καλά κρυμμένα μυστικά
Με βάση τις αναλύσεις ατυχημάτων στο αεροναυτικό πεδίο, όταν κάποια μεγάλα συστήματα αποτυγχάνουν, οφείλεται κυρίως στην εμφάνιση κάποιων μεμονωμένων σφαλμάτων, τα οποία σχετίζονται με μια αναπάντεχη αλληλεπίδραση. Αυτός ο συσχετισμός, η σύνδεση δηλαδή, δημιουργεί μια αλυσίδα από καινούργια γεγονότα, η οποία και αναπτύσσει και ενδυναμώνει τις αστοχίες αυτές εξελισσόμενη στο χρόνο.
Οι σύνθετες αυτές “συμπτώσεις” που οδηγούν σε ατύχημα, σπάνια μπορούν να προβλεφθούν έγκαιρα από τα άτομα που διαχειρίζονται θέματα ασφάλειας. Ως αποτέλεσμα, αναζητούνται και αναλύονται μόνο εκ των υστέρων, έπειτα από κάποιο συμβάν. Ωστόσο, αναγνωρίζοντας εκ των υστέρων το αποτέλεσμα, έμμεσα οι υπεύθυνοι συνειδητοποιούν την ορθότητα αξιολόγησης των κινδύνων και την αποδοχή των ανάλογων ρίσκων που εφάρμοσαν, πριν την εκδήλωση του συμβάντος.
Στο σημείο μάλιστα αυτό – αποφεύγοντας την όποια υπεραπλούστευση- οι διερευνητές οφείλουν να διευρύνουν την προσοχή τους, ώστε να μην επικεντρωθούν μόνο στην ανάλυση του προφανούς αιτίου, αλλά να συμπεριλάβουν στην ανάλυση και έτερους παράγοντες που βοήθησαν στην εμφάνιση ενός προβλήματος. Σε τελευταία ανάλυση, αξίζει επίσης να αναφερθεί ότι αναφερόμενος κάποιος για ένα ατύχημα ότι οφείλεται σε ανθρώπινο λάθος δεν συνδέεται πάντα με την ανάθεση κάποιας ευθυνης. Οι άνθρωποι, όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, υποπίπτουν σε λάθη για πολλούς και διαφορετικούς λόγους -αναμενόμενους ή απροσδόκητους- λόγους, οι οποίοι και θα αναλυθούν στην συνέχεια.
Κατηγοριοποίηση του Λάθους στην ατυχηματική ασφάλεια
Τα λάθη στην σύγχρονη ανάλυση τους χωρίζονται από τους ειδικούς σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Σε αποτυχίες εκτέλεσης (execution failures) και αποτυχίες σχεδιασμού (planning failures). Οι αστοχίες εκτέλεσης χαρακτηρίζονται με δύο τρόπους, είτε ως ολίσθηματα (slips), είτε ως παραλείψεις (lapses). Οι δύο αυτές έννοιες, το ολίσθημα και η παράλειψη, συμβαίνουν όταν μία εφαρμοσμένη ενέργεια, δεν είχε το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα. Παρατηρείται δηλαδή ένα λάθος στην εφαρμογή της ενέργειας. Πέρα μάλιστα από τον χαρακτηρισμό με βάση το αποτέλεσμα, τα λάθη χαρακτηρίζονται και με βάση τα αίτια δημιουργίας τους.
Έτσι λοιπόν, η πρώτη κύρια κατηγορία που σχετίζεται κυρίως με τις ικανότητες του ατόμου, ονομάζονται λάθη με βάση την ικανότητα (SB-Skill Based Error). Η κύρια διαφορά μεταξύ τους είναι ότι το ολίσθημα γίνεται πιό εύκολα αντιληπτό, ενώ η παράλειψη όχι. Για παράδειγμα, ένας χειριστής γυρίζοντας λάθος ένα περιστροφικό διακόπτη για να εισάγει μία συχνότητα, γίνεται γρήγορα αντιληπτό, ενώ εάν ο ίδιος χειριστής παραλείψει να κατεβάσει τα σκέλη προσγείωσης, αυτό δεν γίνεται έγκαιρα αντιληπτό χωρίς κάποια ειδοποίηση.
Απο την άλλη, στην δεύτερη κύρια κατηγορία, τα λάθη σχεδιασμού χαρακτηρίζονται πιο απλά με τον όρο σφάλματα (mistakes). Με βάση την ανάλυση του όρου σφάλμα, εννοούμε: “Mία ενέργεια ή διαδικασία, η οποία εκτελείται σύμφωνα με το αρχικό πλάνο, εντούτοις το αποτέλεσμα δεν είναι το επιδιωκόμενο, εξαιτίας της λανθασμένης αρχικής επιλογής.
Σε ένα σφάλμα λοιπόν, υπάρχει είτε μη σωστή αξιολόγηση της κατάστασης, είτε αδυναμία αντίληψης της κατάστασης που οδήγησε στην εσφαλμένη επιλογή. Σε αντίθεση λοιπόν με την πρώτη κατηγορία, δεν παρατηρείται λάθος στην εφαρμογή, αλλά στην αρχική επιλογή της ενέργειας. Με βάση τις αιτίες δημιουργίας τους, τα λάθη σχεδιασμού αφενός στηρίζονται σε μνημονικούς κανόνες που προσπαθούν να εφαρμοσθούν σε μία συγκεκριμένη κατάσταση (ταιριάζοντας ή όχι), οπότε χαρακτηρίζονται λάθη με βάση τους κανονισμούς (RB-Rule Based Error). Ακόμη παραπέρα, εάν ο σχεδιασμός μιας ενέργειας, δεν ανταποκρίνεται απόλυτα σε κανονισμούς, τότε εισέρχεται η προσωπική εμπειρία και γνώση του χειριστή, οπότε και χαρακτηρίζονται λάθη με βάση την γνωστική ικανότητα (KB- Knowledge Based Error).
Ανθρώπινο λάθος και η αντοχή του στο χρόνο
Όπως αρχικά αναφέρθηκε, η στατιστική “αντοχή” εμφάνισης του λάθους στην ιστορία των μεταφορών, δεν είναι τυχαία. Η κύρια αιτία της αντοχής αυτής είναι η σταδιακή μετατόπιση των αιτιών από τα οποία δημιουργούνται. Στα πρώτα χρόνια των μεταφορών, οι χειριστές είχαν κυρίως να αντιμετωπίσουν απρόβλεπτα περιστατικά, όπως τα καιρικά φαινόμενα αλλά και την αξιοπιστία λειτουργίας του μέσου που λειτουργούσαν. Τόσο οι επικρατούσες διαδικασίες, όσο και το επιχειρησιακό περιβάλλον, απαιτούσε την συχνότερη επαφή των χειριστών με τα χειριστήρια του μέσου που χειρίζονταν. Ως αποτέλεσμα, τα περισσότερα λάθη είχαν ως αιτίες δημιουργίας, την αδυναμία ακριβούς χειρισμού του μέσου όπως και την αδυναμία εφαρμογής τυποποιημένης συντήρησης σε λειτουργικά συστήματα. Αδυναμίες δηλαδή που σχετίζονταν κυρίως με τις ικανότητες των ατόμων να ανταποκριθούν στις λειτουργικές τους απαιτήσεις. Τα λάθη δηλαδή ανήκαν κυρίως στην κατηγορία των ικανοτήτων (SB-Skill Based Error).
Με την εξέλιξη της εργονομίας, την επαύξηση της αντοχής των συστημάτων και την αξιοπιστία των ηλεκτρονικών, τα λάθη αυτά μειώθηκαν σημαντικά. Στο ίδιο χρονικό διάστημα όμως, η ανάπτυξη αυτή εγκατέστησε πλειάδα αυτοματισμών στο πιλοτήριο, επιβλήθηκε ο χειρισμός σύνθετων συστημάτων όπως και η εφαρμογή ελέγχων (checks) σε κάθε διαδικασία. Αυτός ο φόρτος επέδρασε σημαντικά στην ανταπόκριση σε έκτακτες καταστάσεις. Κατ’ αυτό τον τρόπο, τα αίτια μετατοπίστηκαν σταδιακά από την κατηγορία των ικανοτήτων (SB-Skill Based Error), στην κατηγορία των κανονιστικών (RB-Rule Based ) και γνωστικών λαθών (KB- Knowledge Based), όπου ο χειριστής σε περίπτωση αστοχίας ενός συστήματος θα πρέπει να ανατρέξει στο εγχειρίδιο λειτουργίας και ακόμη παραπέρα στην εμπειρία και τις γνώσεις του για να ανταποκριθεί σε μία απρόβλεπτη κατάσταση.
Ο όρος κορεσμός καθηκόντων (task saturation), κάνει πλέον φανερή την εμφάνισή του όλο και συχνότερα στα αίτια των ατυχημάτων. Η κοινότητα των μεταφορών δεν είχε ακόμη αναλύσει πλήρως την ανθρώπινη συμπεριφορά και απόδοση. Μετά από αρκετά πειράματα, αποδεικνύεται ότι ο ανθρώπινος εγκέφαλος είναι αδύνατον να εκτελέσει δύο ενέργειες ταυτόχρονα. Εάν απαιτηθεί να τις εκτελέσει ταυτόχρονα, θα πρέπει να σταματήσει για λίγο την μία για να εκτελέσει την άλλη. Είναι σαν κάποιος να προσπαθεί να ανέβει δύο-δύο τα σκαλιά σε μία σκάλα. Θα μπορέσει μεν να τα ανέβει, όμως ο χρόνος που θα χρειαστεί θα είναι σχεδόν ο διπλάσιος απ΄ότι να τα ανέβαινε ένα-ένα.
Επίλογος
Σίγουρα τα λάθη δεν μπορούν να αποσυνδεθούν από την ανθρώπινη λειτουργία και επίδραση. Τι όμως πρέπει να γίνει; Όπως δηλώνει ο Robert Dismukes, υπεύθυνος του τομέα έρευνας στον ανθρώπινο παράγοντα στα εργαστήρια της NASA: “O εστιασμός στην καλύτερη κατανόηση της ανθρώπινης συμπεριφοράς σε ασυνήθιστες καταστάσεις καθώς και η συχνότερη εκπαιδευση των πληρωμάτων σε διαδικασίες προσομείωσης είναι σίγουρα αναγκαία στην εποχή μας”.
Το θετικό μήνυμα όμως που μπορεί κάποιος γενικότερα να διακρίνει, είναι ότι ότι η σχετική γνώση στην ασφάλεια των μεταφορών, γίνεται ολοένα και πιο συστηματική. Ακόμη παραπέρα, η εξακρίβωση και μελέτη των λαθών που διαδραμάτισαν κύριο λόγο στα ατυχήματα, λαμβάνονται πλέον σοβαρά υπόψη και αναλαμβάνονται μελετημένες ενέργειες, ώστε να μην επιτραπεί να αναδυθούν ξανά στο μέλλον. Ίσως γιατί σίγουρα κανείς δεν θα ήθελε να επιβεβαιώσει τον Κικέρωνα στο διάσημο ρητό του: “Any man can make mistakes, but only an idiot persists in his error”.
Ο Διερευνητής Αεροναυτικών Ατυχημάτων, Τραχαλάκης Μανούσος, είναι Αξιωματικός του Πολεμικού Ναυτικού, Ιπτάμενος Εκπαιδευτής “Α”.
Έλαβε πιστοποιημένη μεταπτυχιακή εκπαίδευση από το πανεπιστήμιο Cranfield του Ην.Βασιλείου, στο πεδίο Safety and Accident Investigation. Είναι απόφοιτος των Σχολείων Ασφάλειας Πτήσεων USN Training Center, U.K.RoyalNavy School και EASA Aviation Auditor (AQS). Είναι μέλος της Διεθνούς Kοινότητας Διερευνητών Αεροπορικών Ατυχημάτων (ISASI) και του Διεθνούς Ιδρύματος Ασφάλειας Πτήσεων (FSF). mtrachalakis@gmail.com
